Formulaire de changement d’adresse pour Agri-stabilité et Agri-investissement (Agri-investissement)

Directives sur la façon de remplir ce formulaire

Vous pouvez utiliser la version PDF (334 ko) du formulaire ou le formulaire Web ci-dessous.

Remplissez le présent formulaire afin de changer votre adresse pour Agri-investissement (sauf si votre exploitation agricole est située au Québec), et pour Agristabilité si votre exploitation agricole est située au Manitoba, au à Terre-Neuve-et-Labrador, en Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick ou au Yukon.

Communiquez avec votre administration provinciale afin de changer votre adresse pour Agri-investissement si votre exploitation agricole est située au Québec, et pour Agri-stabilité si votre exploitation agricole est située en Colombie-Britannique, en Alberta, en Saskatchewan, en Ontario, Québec ou à l’Île-du-PrinceÉdouard.

Protégé B une fois rempli

Section 1 - Identification du participant

Prénom/Nom de l’entité :

Nom de famille :

Numéro d’identification du participant (NIP) :

Section 2 - Ancienne adresse

Adresse :

Ville/Village :

Province/Territoire :

Code postal :

Numéro de téléphone :

Numéro de télécopieur :

Adresse de courriel :

Section 3 - Nouvelle adresse

Adresse :

Ville/Village :

Province/Territoire :

Code postal :

Numéro de téléphone :

Numéro de télécopieur :

Adresse de courriel :

Section 4 - Renseignements confidentiels et consentement du participant

Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) s’engage à protéger vos renseignements personnels. Les renseignements indiqués sur le présent formulaire sont recueillis conformément à l’article 4 de la Loi sur la protection du revenu agricole et seront utilisés par AAC pour vous envoyer de la correspondance au sujet d’Agri-stabilité et d’Agri-investissement. Vous avez le droit de demander d’accéder aux renseignements personnels qu’AAC détient à votre sujet et de faire corriger ceux qui sont erronés. Pour de plus amples renseignements sur vos droits en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels d’AAC à aafc.atip-aiprp.aac@agr.gc.ca en faisant référence à AAC PPU 183 ou ARC PPU 005.

En soumettant le présent formulaire, vous :

attestez que les renseignements fournis sont complets et exacts;
comprenez que présenter une fausse déclaration constitue un acte criminel et que toute déclaration peut faire l’objet d’une vérification.

Vous devez signer le présent formulaire. Dans le cas d’une entité, le signataire doit être un représentant autorisé, c’est-à-dire un propriétaire, un dirigeant ou un directeur de l’entité.

Nom en lettres moulées du représentant autorisé :

Signature (Participant ou représentant autorisé) :

Année :

Mois :

Jour :

Section 5 - Envoi de votre formulaire dûment rempli et signé

Par la poste ou télécopieur

Agri-stabilité et Agri-investissement
Case postale 3200, succursale Main
Winnipeg (Manitoba) R3C 5R7
Télécopieur sans frais : 1-877-949-4885

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Appelez-nous sans frais au 1-866-367-8506
Du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h (Heure avancée du centre)