Programme de la Loi canadienne sur les prêts agricoles : Demande d'indemnisation pour perte (Annexe 4)

Vous pouvez utiliser la version Web ou le PDF (721 Ko). Veuillez remplir, imprimer et envoyer le formulaire par courrier ou par télécopieur.

Veuillez envoyer à :

Loi canadienne sur les prêts agricoles (LCPA)
Division des programmes de garanties financières
Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC)
1341, chemin Baseline, tour 7, 7e étage
Ottawa (Ontario) K1A 0C5
Télécopieur : 613-773-2020

Protégé « B » lorsque rempli

Les renseignements que vous fournissez dans le présent document sont recueillis en vertu de la Loi canadienne sur les prêts agricoles pour fins d'obtention d'un prêt. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels AAC PPU 165 et seront protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le numéro matricule de la collecte (gouvernement) est AGR/POL-465-02960.

Numéro d'enregistrement du prêt (AAC)

Les documents ci-après sont annexés :

   Formulaire de demande et états financiers les plus récents au moment de l'octroi du prêt (Analyse de la marge brute d'autofinancement et Plan de fonctionnement)
   État de compte du prêt
   Reçus et chèques de règlement de frais prouvant que l'argent prêté a servi aux fins énoncées
   Copie de billet à ordre
   Facture(s) ou reçu(s) à l'appui des déboursés légaux, saisies et reventes
   Demande approuvée d'examen de modalités du prêt (Annexe 2)
   Copie des documents juridiques : déclaration, jugement et bref d'exécution
   État de la garantie non réalisée avec valeur actuelle du marché et tout autre document
   Certificats d'enregistrement et copie de l'annexe 1

Détails de la réclamation

1. Capital impayé
$ (1)

2. Intérêt
$ (2)

Payé jusqu'au (aaaa-mm-jj)

Date du premier paiement en souffrance (aaaa-mm-jj)

3. Frais taxés mais non perçus relatifs ou accessoires aux procédures judiciaires
$ (3)

4. Honoraires, dépenses et déboursés judiciaires, taxables ou non, réellement subis par le prêteur, qu'il ait eu litige ou non
$ (4)

5. Autres déboursés réellement subis par le prêteur à l'égard du recouvrement
$ (5)

6. Montant de la réclamation (total de 1 à 5)
$ (1+2+3+4+5)

7.Responsabilité du Ministre (95 % de la réclamation)
$ (Montant de la réclamation (6) * 0.95)

Date de présentation (aaaa-mm-jj)

Signature au nom du prêteur :

Directives

L'Annexe 4 doit être remplie lorsqu'une Demande d'indemnisation pour perte doit être faite en vertu de la garantie de la LCPA.
La Demande d'indemnisation pour perte doit être présentée dans les 18 mois suivant la date de défaut. Aux termes de la LCPA, la date de défaut est le jour après la date à laquelle le paiement du prêt devait être effectué.
Les documents énumérés sur la Demande d'indemnisation pour perte doivent accompagner l'Annexe 4, à moins qu'ils n'aient été soumis avec l'Annexe 3.
Lorsque le prêteur soumet une Demande d'indemnisation pour perte, il doit s'assurer de donner le numéro d'enregistrement du prêt (numéro d'enregistrement d'AAC).
L'Administration de la LCPA enverra les réclamations pour frais juridiques à Justice Canada pour approbation et taxation avant le paiement.
Le prêteur a la responsabilité de s'informer de la nature non remboursable des taxes (TVH, TPS, TVP) ou des droits qui s'appliquent aux biens financés.

Pour plus d'information, veuillez consulter la Section C des Lignes directrices de la LCPA ou l'article 20 de la réglementation de la LCPA.