Ce document Web n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez soumettre un formulaire, vous devez utiliser la Version PDF (180 Ko).
Si vous avez de la difficulté à utiliser le format de rechange, veuillez téléphoner au 1-866-367-8506.
Protégé B une fois rempli
Si vous exploitez une entreprise agricole au Manitoba, à Terre-Neuve-et-Labradorau, en Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick ou au Yukon, utilisez ce formulaire pour demander un redressement ou soumettre des renseignements supplémentaires à l'Administration fédérale pour les programmes Agri-stabilité et Agri-investissement. Si vous exploitez une entreprise agricole en Colombie-Britannique, utilisez ce formulaire pour demander un redressement ou soumettre des renseignements supplémentaires à l'Administration de la Colombie-Britannique pour Agri-stabilité et à l'Administration fédérale pour Agri-investissement.
N'utilisez pas ce formulaire pour demander un redressement à votre déclaration de revenus.
- Si ce redressement modifie votre revenu net, l'administration peut demander qu'un redressement semblable ait d'abord été accepté par l'Agence du revenu du Canada (ARC). Les demandes de redressement concernant votre déclaration de revenus doivent être envoyées séparément à votre bureau local de l'ARC.
Envoyez ce formulaire dûment rempli, ainsi que tout autre document s'y rattachant, par la poste ou par télécopieur à l'adresse :
Administration fédérale
Administration des programmes
Agri-stabilité et Agri-investissement
CP 3200
Winnipeg MB R3C 5R7
Numéro de télécopieur sans frais : 1-877-949-4885
Administration de la Colombie-Britannique
Ministère de l'Agriculture de la Colombie-Britannique
200-1500, rue Hardy
Kelowna BC V1Y 8H2
Numéro de télécopieur sans frais : 1-877-605-8467
Veuillez déterminer le type de renseignements que vous envoyez en cochant la ou les cases appropriées :
- Renseignements soumis en même temps que mes formulaires des programmes
- Redressement des renseignements déclarés dans mes formulaires originaux des programmes
- Renseignements demandés par l’administration des programmes
Indiquez à quelle année de programme s'applique votre demande de redressement :
- 2013
- 2014
- 2015
- 2016
- 2017
- 2018
À l'attention de : _______________________________
Nombre de pages/pièces jointes, y compris cette page : ___
1. Identification
- Nom :
- Numéro d'identification du participant (NIP) :
- Numéro de téléphone (jour) :
- Numéro de télécopieur :
2. Détails du redressement
Indiquez ci-dessous les détails du redressement que vous demandez. Les redressements qui s'appliquent aux renseignements déclarés sur vos formulaires des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement doivent être demandés pendant la période de redressement indiquée sur votre avis initial de calcul des paiements (ACP) du programme ou votre avis de dépôt d'Agri-investissement. Veuillez vous assurer d'indiquer la ou les années auxquelles le redressement s'applique.
Remarque : Si vous préférez faire état de vos redressements sur une page de l'état A plutôt que de remplir la partie 2 de ce formulaire, joignez la ou les page(s) de l'état A au présent formulaire.
| Section du formulaire | Description de l'élément à redresser | Montant précédent | Montant révisé |
|---|---|---|---|
3. Autres détails ou explications (joignez une feuille supplémentaire si nécessaire)
Renseignements confidentiels et consentement du participant
Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) et l'Agence du revenu du Canada (ARC) s'engagent à protéger la confidentialité de vos renseignements. Les renseignements inscrits dans le formulaire, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS) et votre numéro d'identification du participant (NIP), sont recueillis sous l'autorité de l'article 4 de la Loi sur la protection du revenu agricole (LSPA) et seront exclusivement utilisés pour :
- l'administration relative à votre participation aux programmes Agri-stabilité et Agri-investissement;
- la détermination de votre admissibilité aux versements;
- la vérification des renseignements soumis;
- émettre des reçus d'impôt;
- administrer les versements provenant d'autres programmes d'aide pour les revenus agricoles et d'autres programmes d'aide spéciaux;
- la vérification, l'analyse et l'évaluation des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement et d'autres programmes d'aide pour les revenus agricoles et d'autres programmes d'aide spéciaux par l'administration, AAC, les gouvernements provinciaux ou territoriaux ou des tiers engagés à cet effet.
En remplissant ce formulaire, vous donnez votre autorisation à l'administration, aux gouvernements provinciaux et territoriaux, aux administrateurs des autres programmes de revenu agricoles et d'aide spéciaux, et aux tiers qui possèdent des renseignements pertinents à votre participation au programme Agri-stabilité et Agri-investissement et à leur administration à partager ces renseignements avec AAC.
En remplissant ce formulaire, vous autorisez l'ARC à partager les renseignements sur ce formulaire avec AAC, et vous autorisez AAC, le cas échéant, à partager les renseignements sur le formulaire et toute information supplémentaire qui est fournie lorsque la demande est traitée, avec l'ARC, l'administration, les gouvernements provinciaux et territoriaux et avec les administrateurs d'autres programmes agricoles fédéraux et provinciaux.
Indiens inscrits et exploitations agricoles appartenant à une bande : AAC consent à ce que les renseignements fournis par les Indiens inscrits et les exploitations agricoles appartenant à une bande dans le cadre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement ne soient pas divulgués à l'ARC par l'Administration, sauf si la divulgation desdits renseignements est prescrite par la loi. En remplissant et en soumettant le présent formulaire, vous autorisez l'Administration à communiquer les renseignements de votre État A à AAC et vous autorisez AAC à divulguer ces renseignements et tout autre renseignement que vous pourriez fournir au cours du traitement de votre demande aux gouvernements provinciaux ou territoriaux et aux administrateurs d'autres programmes agricoles fédéraux et provinciaux.
Si vous ne consentez pas au partage de l'information décrite dans la présente, vous pourriez ne pas être admissible à participer à des programmes Agri-stabilité ou Agri-investissement ou de recevoir des avantages ou des ajustements aux prestations prévues des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement.
Vous avez le droit d'accéder aux renseignements personnels détenus par les ministères fédéral et de demander des modifications aux renseignements personnels incorrects. Pour en savoir plus sur vos droits en ce qui concerne la Loi sur la protection des renseignements personnels communiquez avec la Direction de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels à l'Agence du revenu du Canada à ATIP-AIPRP@cra-arc.gc.ca ou le coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels à aafc.atip-aiprp.aac@agr.gc.ca et faites référence à ARC PPU 005, ARC PPU 025 et/ou AAC PPU 183.
De plus, en soumettant ce formulaire de demande de versement dans le cadre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, vous :
- attestez que les renseignements fournis sont complets et exacts;
- déclarez que la structure de cette opération d'agriculture n'a pas été modifiée ou créée dans le simple but de toucher des paiements au titre des programmes ou d'éviter les plafonds de paiements prescrits;
- comprenez et convenez que tout paiement provisoire reçu au titre du programme Agri-stabilité sera déduit dans le calcul du paiement final du programme Agri-stabilité;
- vous convenez de rembourser tout montant payé en trop dans le cadre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, par rapport au montant calculé conformément aux règles du programme, et comprenez que tout montant dû à l'État pourra être déduit de tout paiement versé par l'État;
- comprenez que des intérêts seront appliqués sur les paiements versés en trop;
- comprenez et convenez que les renseignements fournis pourront être regroupés à ceux d'autres participants afin de déterminer les paiements qui seront versés au titre des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, et consentez à ce que soient divulgués des renseignements vous concernant ou concernant votre situation financière pourront aux autres participants dont les renseignements ont été regroupés aux vôtres;
- comprenez et confirmez que, lorsque vous fournissez des renseignements sur d'autres personnes ou entités, vous avez reçu l'autorisation de ces personnes ou entités de fournir ces renseignements;
- comprenez et convenez que les autres personnes ou entités sur lesquelles vous avez fourni des renseignements pourront avoir accès à ces renseignements en le demandant à l'Administration;
- consentez à ce qu'un tiers, l'ARC et d'autres organisations gouvernemantales divulguent à l'Administration, sur demande, tout renseignement vous concernant ou concernant votre situation financière que l'Administration juge nécessaire afin de vérifier les paiements des programmes Agri-stabilité et Agri-investissement ou les renseignements fournis dans le présent formulaire;
- comprenez que présenter une fausse déclaration dans une demande de paiement au titre des programmes constitue un acte criminel et que toute déclaration est sujette à vérification.