Programme Agri-stabilité : Formulaire d'appel

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Vous pouvez utiliser ce formulaire Web ou une autre version du formulaire disponible en PDF (format de document portable) :

Programme Agri-stabilité Formulaire d’appel (Version PDF, 146 Ko)

Veuillez remplir le formulaire, l'imprimer et l'envoyer par la poste ou par télécopieur.

Protégé B lorsque terminé

Partie 1 – Renseignements sur le participant

Identification du participant

Nom

Numéro d'identification du participant (NIP)

Numéro de téléphone

Numéro de télécopieur

Renseignements sur le représentant

Remplissez cette section si vous voulez que quelqu’un d’autre fournisse ou reçoive pour vous des renseignements supplémentaires sur votre appel.

Nom

Nom de l’entreprise

Numéro de téléphone

Numéro de télécopieur

Indiquez l’année ou les années de programme pour lesquelles vous déposez un appel :

2022

2021

2020

2019

2018

2017

2016

2015

2014

Date :

Si l’appel est déposé pour une société de personnes ou une entreprise issue d’un regroupement, veuillez fournir les noms et les NIP de tous les appelants. Dans le cas d’une personne morale, veuillez fournir le nom et le NIP de la personne morale.

Liste de noms et numéro d’identification du participant (NIP)
Nom de l’appelant	Numéro d’identification du participant (NIP)
Nom de l’appelant 1	Numéro d’identification du participant 1
Nom de l’appelant 2	Numéro d’identification du participant 2
Nom de l’appelant 3	Numéro d’identification du participant 3
Nom de l’appelant 4	Numéro d’identification du participant 4
Nom de l’appelant 5	Numéro d’identification du participant 5
Nom de l’appelant 6	Numéro d’identification du participant 6
Nom de l’appelant 7	Numéro d’identification du participant 7
Nom de l’appelant 8	Numéro d’identification du participant 8

Partie 2 - Nature de l’appel

Vous pouvez déposer un appel si :

vous estimez que nous n’avons pas appliqué correctement les règles du programme Agri-stabilité lors du traitement de votre formulaire ou de votre ajustement. Les règles du programme sont énoncées dans les Lignes directrices et manuel. Expliquez cidessous les règles de programme qui, selon vous, n’ont pas été appliquées correctement à votre formulaire.
vous n’avez pu respecter une date limite en raison de circonstances exceptionnelles indépendantes de votre volonté. Indiquez ci-dessous la date limite que vous n’avez pu respecter et pourquoi.

Cliquer sur Comment devez-vous vous y prendre pour présenter un appel? pour de plus amples informations sur le processus d’appel.

Partie 3 - Documentation

Liste de documents et leur nombre de pages
Numérotez la première page des documents justificatifs que vous fournissez et consignez ceux-ci par ordre numérique ci-dessous.	Nombre de pages
Titre du document 11)	Nombre de pages 1
Titre du document 22)	Nombre de pages 2
Titre du document 33)	Nombre de pages 3
Titre du document 44)	Nombre de pages 4
Titre du document 55)	Nombre de pages 5
Titre du document 66)	Nombre de pages 6
Titre du document 77)	Nombre de pages 7
Titre du document 88)	Nombre de pages 8
Titre du document 99)	Nombre de pages 9
Titre du document 1010)	Nombre de pages 10

Nombre total de pages incluant celle-là:

Partie 4 - Envoyer votre formulaire rempli

Par la poste ou par télécopieur

Appels du programme Agri-stabilité
CP 3200
Winnipeg MB R3C 5R7
Numéro de télécopieur sans frais : 1-877-949-4885

Des questions?

Appelez-nous sans frais au 1-866-367-8506
Du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h (heure du Centre)

Avis de confidentialité et clause de consentement

Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC) s’engage à protéger vos renseignements personnels. Les renseignements contenus dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la protection du revenu agricole et seront utilisés par les membres du comité d’administration et d’appel (y compris les représentants des producteurs et les représentants des gouvernements provinciaux ou territoriaux) exclusivement dans le but d’examiner votre demande d’appel et de déterminer votre admissibilité aux prestations. Vos renseignements personnels ne seront pas divulgués à d’autres fins, sauf lorsque la loi l’exige.

Vous pouvez accéder aux renseignements personnels détenus par AAC à votre sujet et faire corriger les renseignements personnels erronés. Pour obtenir de plus amples renseignements sur vos droits en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels d’AAC à l’adresse aafc.atip-aiprp.aac@agr.gc.ca et indiquer AAC PPU 183 en référence dans le message.

De plus, en présentant le présent formulaire de demande de paiements pour les programmes Agri-stabilité et Agri-investissement, vous :

attestez que les renseignements fournis sont complets et exacts;
comprenez et acceptez que la personne que vous avez désignée comme votre représentant dans le présent formulaire peut recevoir des renseignements liés à votre appel de l’Administration et peut demander à celle-ci de modifier ces renseignements;
comprenez et attestez que, si vous avez communiqué des renseignements sur d’autres personnes ou entités, ces dernières vous ont autorisé à le faire;
comprenez et acceptez que, si vous avez fourni des renseignements sur d’autres personnes ou entités, l’Administration communiquera ces renseignements à ces dernières si elles en font la demande.
comprenez que présenter une fausse déclaration dans une demande de paiement au titre des programmes constitue un acte criminel et que toute déclaration est sujette à vérification.